В администрацию Сузунского района 

от__________________________________ (ФИО),
 ____________________________________

____________________________________
                                                                                   (адрес регистрации)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
                               (паспортные данные)                      
____________________________________
____________________________________
                                                                                                        (кем и когда выдан)

                                         

СОГЛАСИЕ СОИСКАТЕЛЯ ГРАНТА СУЗУНСКОГО РАЙОНА
на обработку персональных данных

    Я, -----------------------------------------------------------------------,
                          (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных»
даю согласие
администрации Сузунского района, расположенной по адресу: 633623, р.п. Сузун Новосибирской обл., ул. Ленина, дом 51, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Персональные данные являются конфиденциальной информацией и не могут быть использованы работниками администрации Сузунского района или любым иным лицом, имеющим доступ к обрабатываемым персональным данным, в личных целях.
Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(на).
Настоящее согласие дано мной ___________________ (дата)  и действует бессрочно.

«__» __________ 20__ г.                                  ____________ (_______________) 
                                                                                                                                   (подпись, расшифровка подписи)